Técnico(a) de Servicio Clínico

DESCRIPCIN GENERAL DEL PUESTO
Responsable de recibir, registrar y canalizar las solicitudes de determinacin organizacional y/o cualquier documentacin clnica relacionada con el manejo clnico de los asegurados.
Trabaja con las autorizaciones de servicios que ya han sido predeterminados mediante el proceso automtico, utilizando los criterios de beneficios y cumpliendo con las regulaciones aplicables a las determinaciones organizacionales, as como con los universos, informes y dems normativas correspondientes.
FUNCIONES ESENCIALES

- Recibe, a travs de fax, correo electrnico, correo regular o portal de proveedores, las solicitudes de determinacin organizacional antes de la prestacin del servicio y/o cualquier documentacin clnica relacionada con el manejo de los asegurados.

- Desempea funciones de coordinacin y clasificacin inicial ( gatekeeper ), segn las necesidades operacionales, para apoyar a los lderes de grupo en la clasificacin de los documentos recibidos y su distribucin al personal tcnico.

- Gestiona y analiza de manera eficiente, minuciosa y proactiva toda la documentacin recibida, incluyendo rdenes mdicas, para identificar el tipo de servicio solicitado, el nivel de urgencia y asegurarse de que cumpla con los requisitos mnimos necesarios.

- Verifica, junto con el lder de grupo, las fechas de vencimiento de los documentos recibidos por fax.

- Realiza bsquedas de elegibilidad y verifica si el servicio solicitado requiere preautorizacin. Valida la informacin con el proveedor para completar el proceso.

- Documenta la preautorizacin en el expediente del asegurado, ingresando la informacin requerida de acuerdo con los informes y/o las regulaciones aplicables.

- Maneja solicitudes complejas, tales como servicios en Estados Unidos, equipos mdicos duraderos y altas hospitalarias que requieren intervenciones adicionales y comunicacin directa con las reas clnicas para facilitar el proceso.

- Procesa las autorizaciones de servicios que ya han sido predeterminados mediante el sistema automtico, utilizando los criterios de beneficios y cumpliendo con las regulaciones aplicables. Tambin realiza las notificaciones correspondientes al asegurado y/o proveedor.

- Da seguimiento a los tiempos establecidos para las solicitudes asignadas, con el propsito de mantener los porcentajes de cumplimiento tanto en las autorizaciones como en las mtricas del rea.

- Maneja adecuadamente las solicitudes de apelaciones que requieren comunicacin y coordinacin con la Unidad de Querellas y Apelaciones. Debe conocer los diferentes escenarios de apelacin y su impacto en las mtricas STARS.

- Atiende consultas y solicitudes referidas por el Centro de Llamadas ( Call Center ) y los Centros de Servicio para facilitar la atencin, ya sea mediante modificaciones a las preautorizaciones o procesando solicitudes verbales de los asegurados.

- Informa al Departamento de Proveedores sobre los servicios que requieren cartas de acuerdos de pago para proveedores adicionales que no participan de la red.

- Coordina la configuracin y registro en los sistemas de aquellos proveedores que an no aparecen en las herramientas correspondientes.

- Puede realizar otras tareas y responsabilidades que le sean asignadas, de acuerdo con los requisitos de educacin y experiencia establecidos en este documento.

- Debe cumplir de manera completa y consistente con todas las polticas y procedimientos de la compaa, las leyes locales y federales, as como las regulaciones aplicables a la industria, para mantener prcticas laborales y comerciales adecuadas.

REQUISITOS MNIMOS
Educacin y experiencia:

- Grado asociado y/o entre 60 y 64 crditos universitarios, equivalentes a aproximadamente seis meses a un ao de estudios en un rea relacionada con la salud.

- Al menos un (1) ao de experiencia relacionada con el puesto.

- Conocimiento de terminologa mdica.

- Preferiblemente, conocimiento de cdigos CPT e ICD-10.

Turnos disponibles:

- Lunes a Viernes: 8:00am a 4:30pm - Presencial

- Martes a Sbado:- martes a viernes 9:30am a 6:00pm, sbado 8:00am a 4:30pm – Durante el periodo probatorio presencial, luego sera remoto.

Idiomas:

- Espaol: Nivel intermedio (conversacin, escritura y comprensin).

- Ingls: Nivel intermedio (conversacin, escritura y comprensin).

EEO
Somos un patrono con Igualdad de Oportunidades en el Empleo y tomamos accin afirmativa para reclutar a Mujeres, Minoras, Veteranos Protegidos y Personas con Impedimentos.